Flagyl uso a lungo termine

metronidazolo, un membro della classe di antibiotici nitroimidazolo, fornisce una potente azione battericida contro le infezioni batteriche e protozoarie anaerobi. È comunemente usato in tutte le strutture sanitarie per le infezioni comuni e svolge un ruolo importante nel trattamento delle infezioni batteriche anaerobie sospette e confermate; È tipicamente associato a infezioni profonde. La terapia di combinazione con penicillina è comune ed è probabile che sia più prominente nei formulari ospedalieri come parte degli sforzi per ridurre l'uso di antimicrobici ad ampio spettro come il co-amoxiclav e la piperacillina/tazobactam.

Gli effetti collaterali del metronidazolo sono generalmente lievi e prevalentemente presenti come disturbi gastrointestinali come nausea, dolore addominale e diarrea. Tuttavia, esiste un legame ben consolidato tra l'uso di metronidazolo e neuropatia periferica, che può essere irreversibile e persino fatale. La neuropatia periferica è caratterizzata da sintomi come intorpidimento, perdita di sensibilità e dolore neuropatico degli arti inferiori, che spesso peggiora di notte. La scheda tecnica del produttore suggerisce che l'identificazione precoce della neuropatia periferica indotta dal metronidazolo, seguita dall'interruzione della terapia, porta comunemente alla completa reversibilità dei sintomi e all'assenza di complicanze a lungo termine ^[1].

La durata e il dosaggio totale del metronidazolo ricevuto sono il principale determinante per i pazienti che sviluppano neuropatia periferica. Si consiglia ai medici prescrittori di valutare la necessità di cicli prolungati di metronidazolo di durata superiore a tre mesi a causa di questo rischio accertato. I produttori e il British National Formulary (BNF ) consigliano a tutti i pazienti che ricevono un trattamento superiore a tre mesi dovrebbe ricevere consulenza sui rischi della neuropatia periferica ^[2]
.

Una recente revisione sistematica valuta la sicurezza a lungo termine della terapia con metronidazolo ^[3]
. La revisione indaga l'impatto della durata e del dosaggio totale di metronidazolo sul rischio di sintomi di neuropatia periferica. Sono state incluse un totale di 54 pubblicazioni pertinenti, tra cui studi clinici e casi clinici. La revisione ha riscontrato una maggiore incidenza di neuropatia periferica nei pazienti che hanno ricevuto una dose più elevata (>42 g in totale) o con una durata più lunga (>4 settimane) rispetto a quelli che hanno ricevuto ≤42 g in totale (17,9% vs 1,7%). La risoluzione o il miglioramento dei sintomi era evidente nella maggior parte dei pazienti seguiti; Solo il 10% dei pazienti ha manifestato la continuazione dei sintomi oltre la cessazione del farmaco o la riduzione della dose. Su 40 casi clinici studiati, 21 pazienti hanno manifestato neurotossicità centrale, in particolare atassia, disfagia, disartria ed encefalopatia, ma queste condizioni sono state risolte in tutti i pazienti con sospensione o riduzione della dose. Questo aspetto può essere ulteriormente studiato in futuro.

È difficile distinguere se la dose elevata o la durata del metronidazolo stia causando la reazione avversa, a causa della sovrapposizione dei gruppi di studio. Il dosaggio in molti degli studi è stato di 500 mg, per via orale, tre volte al giorno, in base al preparato autorizzato disponibile; nel Regno Unito, 400 mg, per via orale, tre volte al giorno, sono più frequentemente prescritti. È improbabile che dosi inferiori a 1,2 g/die vengano utilizzate per infezioni batteriche attive a causa del rischio di fallimento del trattamento. La terapia soppressiva o il controllo dei sintomi nella malattia infiammatoria intestinale possono vedere un uso locale di dosaggi più bassi (400 mg due volte al giorno o 200 mg tre volte al giorno) a seconda delle preferenze del medico, ma questo approccio non è praticato di routine.

Ci sono dei limiti di questo studio retrospettivo. Il tempo necessario per completare o La risoluzione parziale dei sintomi non è stata ben definita negli studi o nei casi riportati. Gli studi clinici e i casi dei pazienti non includevano pazienti che assumevano altri agenti antimicrobici in combinazione con metronidazolo. Il metronidazolo è comunemente usato in combinazione con altri antibiotici in lunghi cicli di trattamento, in particolare per infezioni come l'osteomielite e le ulcere del piede diabetico. Sebbene l'effetto del metronidazolo in combinazione con altri antibiotici non sia stato studiato nello studio, è indicato che i tassi di neuropatia periferica in questi pazienti saranno simili a quelli delle popolazioni di pazienti riportate.

Questa revisione rappresenta un caso convincente per il rischio di neuropatia periferica secondaria al trattamento con metronidazolo, quando il trattamento supera le quattro settimane o la dose totale di >42 g. Un numero necessario per nuocere di 6 è evidente a dosi superiori a questo limite. Questo limite di esposizione è inferiore ai tre mesi proposta dal BNF e interesserà molti pazienti sotto la nostra cura. I farmacisti dovrebbero impegnarsi a rivedere l'adeguatezza dei cicli di trattamento prolungati. I pazienti per i quali il metronidazolo è ritenuto necessario per quattro settimane o più (ad esempio, per infezioni profonde come l'osteomielite, l'infezione intra-addominale o per il controllo dei sintomi nella malattia infiammatoria intestinale) devono ricevere un'adeguata consulenza sull'aumento del rischio di neuropatia periferica.

Proponiamo le seguenti raccomandazioni per gli operatori sanitari che utilizzano metronidazolo:

• L'avvertenza di 12 settimane per la durata del  trattamento con metronidazolo proposta dal BNF dovrebbe essere rivista a 4 settimane (o >42 g), a causa di un recente aggiornamento della base di prove;
• Gli operatori sanitari che prendono in considerazione la prescrizione a lungo termine di metronidazolo (>4 settimane o >42 g) dovrebbero essere in grado di giustificarne l'uso contro il rischio di neuropatia periferica;
• I pazienti in trattamento a lungo termine con metronidazolo (>4 settimane o >42 g) devono aver dato il consenso ed essere consigliati per un monitoraggio regolare;
• Il metronidazolo deve essere usato con cautela nei pazienti con grave malattia attiva o cronica del sistema nervoso periferico e centrale, come raccomandato dai produttori;
• I pazienti devono essere monitorati per effetti avversi come neuropatia periferica o centrale (come parestesia, atassia, vertigini, convulsioni), in particolare se il metronidazolo è stato prescritto per un uso a lungo termine.

Hui Yin Chin, studente di farmacia, University College London

Stephen Hughes, farmacista antimicrobico, Chelwest