Quanto tempo deve rimanere limpacco nellascesso?

Scritto da Damian Baalmann, M.D. e recensito da Dustin Leigh, M.D.

Una donna di 49 anni, precedentemente sana, si presenta al pronto soccorso con la lamentela principale di un foruncolo sulla coscia sinistra. In caso contrario, il paziente nega febbri, brividi, sintomi sistemici. Il paziente ha notato per la prima volta questo foruncolo 3 giorni fa e da allora è cresciuto di dimensioni ed è doloroso al tatto. I parametri vitali rivelano che è normotesa, non tachicardica, afebbrile e che si adatta bene all'aria della stanza. L'esame rivela un nodulo eritematoso dolente e fluttuante di 4 cm sulla faccia laterale della coscia centrale sinistra. Nessuna cellulite o linfoadenopatia apparente sovrastante e il resto dell'esame obiettivo rientra nei limiti normali. Una rapida occhiata con l'ecografia al letto del paziente conferma il sospetto di un ascesso non loculato, cutaneo e drenabile. Il vostro personale infermieristico ha gentilmente Ho già portato lidocaina/epinefrina, un bisturi, un ago da 25 gaugle, una siringa, soluzione fisiologica normale e, per qualche motivo, l'imballaggio delle forniture al capezzale.

Mettere in valigia o non impacchettare

Gli ascessi sono le condizioni dermatologiche più comuni gestite dai medici di emergenza. [1] Il trattamento di un ascesso è il drenaggio e può comportare l'irrigazione, la chiusura primaria o secondaria e il trattamento antibiotico. La complessità delle tecniche (incisione grande vs incisione piccola), l'irrigazione, la chiusura e il trattamento antibiotico dipendono generalmente dal caso e non sono supportate da una solida letteratura e non saranno discusse in questo post. L'argomento di questo post è se imballare o meno gli ascessi cutanei. Storicamente, gli ascessi cutanei sono stati riempiti sterilemente con stoppini per promuovere il rivestimento epiteliale della cavità dell'ascesso e per prevenire l'intrappolamento dei batteri nell'ascesso. In genere, il paziente sarebbe quindi Istruito a tornare al pronto soccorso per il reimballaggio o inviato a casa con materiali di imballaggio da imballare da solo fino a quando la ferita non è guarita.

È stato sostenuto che non esiste una scienza basata sull'evidenza dietro l'impacchettamento di ascessi cutanei che sono stati incisi e drenati. A causa di questa mancanza di evidenze, sono stati recentemente condotti due studi randomizzati controllati.

• O'Malley et al. hanno eseguito un RCT di 48 pazienti nel 2009. Tutti i 48 pazienti presentavano ascessi di <5 cm e sono stati incisi, drenati, con loculazioni rotte e lavati a discrezione del fornitore. Inoltre, a tutti i pazienti sono stati somministrati antibiotici e antidolorifici. Ventitré di questi pazienti sono stati assegnati a un gruppo di impacchettamento i cui ascessi erano stati impacchettati con garza iodoforizzata e 25 pazienti a un gruppo non impacchettato i cui ascessi erano coperti con garza sterile e nastro adesivo. L'esito primario era la necessità di intervento alla visita di ritorno 48 ore dopo l'arruolamento e non c'era alcuna differenza significativa tra i gruppi. Gli esiti secondari includevano punteggi del dolore prima della procedura, dopo la procedura e 48 ore dopo la procedura. Sebbene non vi fosse alcuna differenza significativa nel dolore pre-procedura, c'era un dolore significativamente più elevato nel gruppo impacchettato sia nel gruppo post-procedura che in quello post-procedura di 48 ore. Inoltre, il gruppo impacchettato ha assunto in media 2,19 pillole di Percocet in più (p = 0,03) rispetto alle loro controparti non confezionate. [2]
• Kessler et al. hanno eseguito un RCT su 57 pazienti pediatrici e adulti (età media: 18 anni) nel 2012. In questo studio, i pazienti sono stati sottoposti a I&D in modo piuttosto standardizzato e 29 pazienti sono stati randomizzati in un gruppo di impacchettamento e 28 sono stati randomizzati a non-impacchettamento. Alcuni sono stati persi al follow-up, ma il resto è stato rivalutato a 48 ore, 1 settimana e 1 mese. I tassi di fallimento a 48 ore erano elevati in entrambi i gruppi (70% nel gruppo impacchettato e 59% nel gruppo non impaccato) ma non erano significativamente diversi. Inoltre, non c'è stata alcuna differenza significativa nella necessità di interventi, nella ricomparsa di ascessi, nelle differenze di dolore e nel ritorno al pronto soccorso. [3]

Nel 2011, Schmitz et al. hanno intervistato 350 fornitori di medicina d'urgenza per quanto riguarda gli ascessi e hanno scoperto che il 91% di questi fornitori presentava ancora ascessi dopo I&D. [4]

Dopo la nostra revisione della letteratura attuale, abbiamo trovato prove insufficienti per supportare l'impacchettamento di routine dell'ascesso sottocutaneo. Mentre la maggior parte degli studi sono stati piccoli con pochi RTC, non sembrano esserci prove di un aumento della recidiva di ascessi quando non impaccati. Tuttavia, diversi studi identificano un aumento del disagio del paziente. Probabilmente non vi è alcun beneficio nel tamponare gli ascessi cutanei in quanto non sembra prevenire la ricomparsa degli ascessi o ridurre ulteriori interventi al follow-up. Probabilmente c'è un danno con gli ascessi da imballaggio, in quanto potrebbe essere un aumento associato del dolore post-procedura e al follow-up di 48 ore. In conclusione: non impacchettare ascessi cutanei.

Caso rivisitato

Si sceglie di non prendere la garza da imballaggio sul tavolo e si manda il paziente fuori dopo l'I&D. Dopo che le sono state date le istruzioni per il ritorno, se ne va con l'intesa di tornare se peggiora o non migliora.

Altre letture

Vuoi saperne di più sugli ascessi? Dai un'occhiata a questo fantastico articolo di recensione su "Gestione degli ascessi cutanei nell'era dello Staphylococcus aureus resistente alla meticillina" [5]

Riferimenti

1. Niska, R., F. Bhuiya e J. Xu, National Hospital Ambulatory Medical Care Survey: 2007 emergency department summary. Relazioni sulle statistiche sanitarie nazionali, 2010(26): pagg. 1-31.
2. O'Malley, G.F., et al., Routine L'impacchettamento di semplici ascessi cutanei è doloroso e probabilmente non necessario. Medicina d'urgenza accademica : rivista ufficiale della Society for Academic Emergency Medicine, 2009. 16 (5): pagg. 470-3.
3. Kessler, D.O., A. Krantz e M. Mojica, Studio randomizzato che confronta l'imballaggio della ferita con l'assenza di imballaggio della ferita dopo l'incisione e il drenaggio di ascessi cutanei superficiali nel pronto soccorso pediatrico. Pronto soccorso pediatrico, 2012. 28 (6): pagg. 514-7.
4. Schmitz, G., et al., Il trattamento degli ascessi cutanei: confronto dei modelli di pratica dei fornitori di medicina d'urgenza. Il giornale occidentale di medicina d'urgenza, 2013. 14 (1): pagg. 23-8.
5. Singer, A.J. e D.A. Talan, Gestione degli ascessi cutanei nell'era dello Staphylococcus aureus meticillino-resistente. Il giornale di medicina del New England, 2014. 370 (11): pagg. 1039-47.