Prelievo di sangue mediante venipuntura

Processo per ottenere l'accesso endovenoso

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In medicina, la venipuntura o puntura venosa è il processo di ottenimento dell'accesso endovenoso ai fini del prelievo di sangue venoso (chiamato anche flebotomia ) o della terapia endovenosa. Nel settore sanitario, questa procedura viene eseguita da scienziati di laboratorio medico, medici, alcuni paramedici, flebotomi, tecnici di dialisi e altro personale infermieristico. ^[1] In medicina veterinaria, la procedura viene eseguita da veterinari e tecnici veterinari.

È essenziale seguire una procedura standard per la raccolta dei campioni di sangue per ottenere risultati di laboratorio accurati. Qualsiasi errore nella raccolta del sangue o nel riempimento delle provette può portare a errori di laboratorio risultati. ^[2]

La venipuntura è una delle procedure invasive più eseguite di routine e viene eseguita per uno dei cinque motivi:

1. per ottenere sangue a scopo diagnostico;
2. per monitorare i livelli dei componenti del sangue; ^[3]
3. per somministrare trattamenti terapeutici tra cui farmaci, nutrizione o chemioterapia;
4. per rimuovere il sangue a causa di livelli eccessivi di ferro o eritrociti (globuli rossi); o
5. per raccogliere il sangue per usi successivi, principalmente trasfusioni nel donatore o in un'altra persona.

L'analisi del sangue è un importante strumento diagnostico a disposizione dei medici nel settore sanitario.

Il sangue è più comunemente ottenuto dalle vene superficiali dell'arto superiore. ^[1] La vena cubitale mediana, che si trova all'interno della fossa cubitale anteriore al gomito, è vicina alla superficie della pelle senza molti grandi nervi posizionato nelle vicinanze. Altre vene che possono essere utilizzate nella fossa cubitale per la venipuntura includono le vene cefaliche, basiliche e mediane antebrachiali. ^[4]

Piccole quantità di sangue possono essere prelevate mediante prelievo con puntura del polpastrello e prelevate dai neonati per mezzo di una puntura del tallone o dalle vene del cuoio capelluto con un ago per infusione alato.

La flebotomia (incisione in una vena) è anche il trattamento di alcune malattie come l'emocromatosi e la policitemia primaria e secondaria.

Complicazioni

Uno studio del 1996 sui donatori di sangue (nella donazione di sangue viene utilizzato un ago più grande rispetto alla venipuntura di routine) ha rilevato che 1 donatore su 6.300 ha subito una lesione nervosa. ^[5]

Il rischio e gli effetti collaterali possono includere una varietà di fattori. Vertigini, sudorazione e calo della frequenza cardiaca e della pressione sanguigna. [1] ^[6]

Attrezzature

Ci sono Il metodo utilizzato dipende dall'età della persona, dall'attrezzatura disponibile e dal tipo di test richiesti.

La maggior parte della raccolta del sangue negli Stati Uniti, nel Regno Unito, in Canada e a Hong Kong viene effettuata con un sistema di tubi evacuati. Due sistemi comuni sono Vacutainer (Becton, Dickinson e compagnia) e Vacuette (Greiner Bio-One). L'attrezzatura è costituita da un adattatore in plastica, noto anche come tubo o portaago/mozzo, un ago ipodermico e un tubo a vuoto. In determinate circostanze, può essere utilizzata una siringa, spesso con un ago a farfalla, che è un catetere di plastica collegato a un ago corto. Nei paesi in via di sviluppo, il sistema di tubi sottovuoto è il metodo preferito per prelevare il sangue. ^{[ citazione necessaria ]}

Con provette

sottovuoto o a vuoto,

Greiner Bio-One ha prodotto nel 1985 la prima provetta in plastica per la raccolta del sangue sottovuoto sotto il Marchio VACUETTE. Oggi, molte aziende vendono tubi a vuoto poiché il brevetto di questo dispositivo è ora di dominio pubblico. Questi tubi sono prodotti con un volume specifico di gas rimosso dal tubo sigillato. Quando un ago da un mozzo o da un dispositivo di trasferimento viene inserito nel tappo, il vuoto del tubo aspira automaticamente il volume di sangue richiesto. ^{[ citazione necessaria ]}

Il sistema di tubi sottovuoto (ETS) di base è costituito da un ago, un supporto per tubi e i tubi evacuati. L'ago viene fissato al supporto della provetta dal flebotomo prima del prelievo o può provenire dal produttore come un'unica unità. L'ago sporge attraverso l'estremità del supporto del tubo e ha un ago su ciascuna estremità. Dopo aver prima pulito il sito di puntura venosa e applicato un laccio emostatico, il flebotomo stappa l'ago attaccato al supporto del tubo, inserisce l'ago nella vena, quindi fa scorrere i tubi evacuati nel supporto del tubo, dove il tappo del tubo viene perforato dall'estremità posteriore dell'ago. Il vuoto nel tubo preleva automaticamente il sangue necessario direttamente dalla vena. È possibile collegare e rimuovere più provette a vuoto da un singolo ago, consentendo di ottenere più campioni da un'unica procedura. Ciò è possibile grazie al manicotto per campioni multipli, che è un raccordo in gomma flessibile sopra l'estremità posteriore della cannula dell'ago che sigilla l'ago fino a quando non viene spinto via. Ciò impedisce al sangue di defluire liberamente dalla parte posteriore dell'ago inserito nella vena, mentre ogni provetta viene rimossa e la successiva viene impalata. Le norme di sicurezza OSHA richiedono che gli aghi o i supporti dei tubi siano dotati di un dispositivo di sicurezza per coprire l'ago dopo la procedura per evitare lesioni accidentali da puntura d'ago. ^[7]

Sono inoltre disponibili raccordi e adattatori utilizzati per riempire i tubi evacuati da kit di aghi a farfalla e siringhe disponibile. ^{[ citazione necessaria ]}

Ci sono diversi calibri dell'ago tra cui scegliere per un flebotomo. I più comunemente usati sono i seguenti: un ago da 21 g (parte superiore verde), un ago da 22 g (parte superiore nera), un ago a farfalla da 21 g (etichetta verde), un ago a farfalla da 23 g (etichetta azzurra) e un ago a farfalla da 25 g (etichetta arancione o blu scuro) (tuttavia questo ago viene utilizzato solo in pediatria o in casi estremi in quanto è così piccolo che spesso può provocare l'emolisi del campione di sangue). Sono inoltre disponibili diverse dimensioni e volumi di provette e flaconi per diversi requisiti di test. ^[8]

Additivi e ordine di prelievo

Le provette in cui viene raccolto il sangue possono contenere uno o più additivi. In generale, i test che richiedono sangue intero richiedono campioni di sangue raccolti in provette contenenti una qualche forma di anticoagulante EDTA. L'EDTA chela il calcio per prevenire la coagulazione. EDTA è preferito per i test ematologici perché danneggia minimamente la morfologia cellulare. Il citrato di sodio è l'anticoagulante utilizzato nei campioni raccolti per i test di coagulazione. La maggior parte dei test chimici e immunologici viene eseguita sul siero, che viene prodotto coagulando e quindi separando il campione di sangue tramite centrifuga. Questi campioni vengono raccolti in una provetta non additiva o contenente un attivatore della coagulazione. Questo attivatore della coagulazione può interferire con alcuni saggi, quindi in questi casi si consiglia una provetta liscia, ma ritarderà il test. Anche le provette contenenti eparina di litio o eparina di sodio sono comunemente utilizzate per una varietà di test chimici, poiché non richiedono coagulazione e possono essere centrifugate immediatamente dopo la raccolta. Per i test del glucosio viene utilizzata una combinazione di fluoruro di sodio e ossalato di potassio, poiché questi additivi prevengono la coagulazione e bloccano la glicolosi, in modo che i livelli di glucosio nel sangue siano preservati dopo collezione. ^[9] Un'altra provetta speciale è una provetta di colore ambrato opaco utilizzata per raccogliere il sangue per analiti sensibili alla luce, come la bilirubina. ^{[ citazione necessaria ]}

Le provette sono etichettate con l'additivo che contengono, ma anche il tappo su ciascuna provetta è codificato a colori in base all'additivo. Sebbene i colori varino da produttore a produttore, i colori dei tappi sono generalmente associati a ciascun additivo come elencato di seguito. Poiché gli additivi di ciascuna provetta possono essere lasciati sull'ago utilizzato per riempire le provette, devono essere prelevati in un ordine specifico per garantire che la contaminazione incrociata non influisca negativamente sull'analisi dei campioni se devono essere prelevate più provette contemporaneamente. L'"ordine di estrazione" varia in base al metodo di raccolta. Di seguito, nell'ordine di estrazione generalmente richiesto per il metodo di raccolta ETS (Evacuated Tube System), sono riportati i tubi più comuni, con l'elenco dell'additivo e del colore: ^{[10] [11]}

Royal di HIV

Colore o tipo del tappo della provetta in ordine di prelievo	Additivo	Uso e commenti
Flacone per emocoltura	Polianetolo solfonato di sodio (anticoagulante) e terreni di coltura per microrganismi	Solitamente prelevati per primi per ridurre al minimo il rischio di contaminazione. [12] In genere vengono raccolti due flaconi in un unico prelievo di sangue: uno per gli organismi aerobi e uno per gli organismi anaerobi. [13]
Blu ("azzurro")	Citrato di sodio (chelante del calcio debole/anticoagulante)	Test di coagulazione come il tempo di protrombina (PT) e il tempo di tromboplastina parziale (PTT) e il tempo di trombina (TT). Il tubo deve essere riempito fino alla linea corretta.
Rosso semplice	Senza additivo	Siero : Complemento totale crioglobuline
Oro (a volte "cima di tigre" rossa e grigia [14] )	Attivatore di coaguli e gel di separazione del siero [15]	Tubo di separazione del siero (SST): Le inversioni del tubo favoriscono la coagulazione. La maggior parte dei test chimici, endocrini e sierologici, tra cui l'epatite e l'HIV.
	Attivatore di coaguli arancioni e gel separatore del siero [16]	Provetta per la separazione rapida del siero (RST).
Verde scuro	Eparina di sodio (anticoagulante)	Test cromosomico, tipizzazione HLA, ammoniaca, lattato
Verde chiaro	Eparina di litio (anticoagulante) Gel separatore di plasma	Plasma . Le inversioni del tubo impediscono la coagulazione
Lavanda ("viola")	EDTA (chelante /	Sangue intero : emocromo, VES, test di Coombs, anticorpi piastrinici, citometria a flusso, livelli ematici di tacrolimus e ciclosporina
Pink	K 2 EDTA (chelante / anticoagulante)	Tipizzazione del sangue e cross-matching, test di Coombs diretto, carica virale HIV
blue ("navy")	EDTA (chelante / anticoagulante)	Oligoelementi, metalli pesanti, la maggior parte dei livelli di farmaci, tossicologia
Abbronzatura	Sodio EDTA (chelante / anticoagulante)	Piombo
Grigio	Fluoruro Ossalato	Glucosio , lattato, [17] tossicologia [18]
	Giallo acido-citrato-destrosio A (anticoagulante)	Tipizzazione tissutale, studi del DNA, colture
Gel separatore perlescente ("bianco") e (K 2 ) EDTA	PCR per adenovirus, toxoplasma e HHV-6
	Citrato di sodio nero pediatricoESR
QuantiFERON Grigio, verde, giallo, viola	QuantiFERON 1. Tubo grigio (nullo) 2. Tubo verde (antigene TB1) 3. Tubo giallo (antigene TB2) 4. Tubo viola (mitogeno)	Tubercolosi

nei bambini

Ulteriori informazioni: Gestione del dolore nei bambini

L'uso della ionoforesi con lidocaina è efficace per ridurre il dolore e alleviare l'angoscia durante la venipuntura nei bambini. ^[19] È stato dimostrato che un sistema di somministrazione di lignocaina in polvere senza ago riduce il dolore della venipuntura nei bambini. ^{[20] [21]} Anestesia cutanea rapida Può essere ottenuto mediante infiltrazione di anestetico locale, ma può evocare ansia nei bambini spaventati dagli aghi o distorcere la pelle, rendendo più difficile l'accesso vascolare e aumentando il rischio di esposizione all'ago per gli operatori sanitari. L'anestesia dermica può essere ottenuta anche senza aghi mediante l'applicazione topica di anestetici locali o mediante ionoforesi con lidocaina. Al contrario, l'anestesia dermica non invasiva può essere stabilita in 5-15 minuti senza distorcere i tessuti sottostanti mediante ionoforesi con lidocaina, dove una corrente elettrica continua facilita la penetrazione dermica delle molecole di lidocaina caricate positivamente quando poste sotto l'elettrodo positivo. ^{[ citazione necessaria ]}

Uno studio ha concluso che la somministrazione ionoforetica di lidocaina era sicura ed efficace nel fornire l'anestesia dermica per la venipuntura nei bambini di età compresa tra 6 e 17 anni. Questa tecnica potrebbe non essere applicabile a tutti i bambini. Futuro Gli studi possono fornire informazioni sulla dose minima efficace di ionoforesi per l'anestesia dermica nei bambini e il confronto dell'efficacia anestesiologica e della soddisfazione della ionoforesi della lidocaina con creme anestesiologiche topiche e infiltrazione sottocutanea. ^[19]

I trattamenti non farmacologici per il dolore associato alla venipuntura nei bambini includono l'ipnosi e la distrazione. Questi trattamenti hanno ridotto il dolore auto-riferito e, se combinati con la terapia cognitivo-comportamentale (CBT), la riduzione del dolore è stata ancora maggiore. Altri interventi non si sono rivelati efficaci e questi sono la suggestione, l'espulsione dell'aria e la distrazione con il coaching dei genitori non differivano dal controllo per il dolore e l'angoscia. ^[22]

Con ago e siringa

Alcuni operatori sanitari preferiscono utilizzare una tecnica siringa-ago per la venipuntura. Sarstedt produce un prelievo di sangue (S-Monovette) che utilizza questo principio. ^[23] Questo metodo può essere preferito sugli anziani, su quelli con cancro, ustioni gravi, obesità o dove le vene sono inaffidabili o fragili. Poiché le siringhe sono azionate manualmente, la quantità di aspirazione applicata può essere facilmente controllata. Ciò è particolarmente utile quando le vene sono piccole e possono collassare sotto l'aspirazione di un tubo evacuato. Nei bambini o in altre circostanze in cui la quantità di sangue guadagnata può essere limitata, può essere utile sapere quanto sangue può essere ottenuto prima di distribuirlo tra i vari additivi che il laboratorio richiederà. Un'altra alternativa è prelevare il sangue dalle cannule a permanenza. ^[24]

Emocolture

Ci sono momenti in cui è necessaria una raccolta di emocolture. La coltura determinerà se ci sono agenti patogeni nel sangue. Normalmente il sangue è sterile. Quando si preleva il sangue da le colture utilizzano una soluzione sterile come la betadina piuttosto che l'alcol. Questo viene fatto utilizzando guanti sterili, senza pulire la soluzione chirurgica, toccare il sito di puntura o compromettere in alcun modo il processo sterile. È fondamentale che la procedura venga eseguita nel modo più sterile possibile poiché la presenza persistente di commensali cutanei nelle emocolture potrebbe indicare l'endocardite, ma il più delle volte si trovano come contaminanti. Si consiglia di utilizzare un metodo abrasivo di preparazione della pelle. Questo rimuove gli strati superiori delle cellule morte della pelle insieme ai loro batteri contaminanti. ^[25] Lo iodio povidone è stato tradizionalmente utilizzato, ma nel Regno Unito si preferisce una clorexidina al 2% in una soluzione di etanolo al 70% o alcol isopropilico e si deve lasciare il tempo per asciugarla. Anche la parte superiore di tutti i contenitori utilizzati durante il prelievo di un'emocoltura deve essere disinfettata utilizzando una soluzione simile. Alcuni laboratori scoraggeranno attivamente Uso dello iodio dove si ritiene che lo iodio degradi il tappo di gomma attraverso il quale il sangue entra nella bottiglia, consentendo così ai contaminanti di entrare nel contenitore. ^{[ citazione necessaria ]}

Il sangue viene raccolto in speciali flaconi di trasporto, che sono come tubi a vuoto ma di forma diversa. Il flacone per emocoltura contiene terreni di trasporto per preservare eventuali microrganismi presenti durante il trasporto al laboratorio per le colture. Poiché non è noto se gli agenti patogeni siano anaerobici (che vivono senza ossigeno) o aerobici (che vivono con l'ossigeno), il sangue viene raccolto per verificare la presenza di entrambi. La bottiglia aerobica viene riempita per prima, quindi viene riempita la bottiglia anaerobica. Tuttavia, se la raccolta viene eseguita utilizzando una siringa, la bottiglia anaerobica viene riempita per prima. Se si utilizza un kit per la raccolta delle farfalle, la bottiglia aerobica viene riempita per prima, in modo che l'aria nel tubo venga rilasciata nell'acqua contenente ossigeno bottiglia. ^{[ citazione necessaria ]}

I flaconi per la raccolta dell'emocoltura appositamente progettati eliminano la necessità del metodo di raccolta con siringa o a farfalla. Questi flaconi appositamente progettati hanno colli lunghi che si inseriscono nei supporti delle provette sottovuoto che vengono utilizzati per la raccolta regolare della venipuntura. Questi flaconi consentono anche la raccolta di altri campioni di sangue tramite provette evacuate, da raccogliere senza ulteriore venipuntura. ^{[ citazione necessaria ]}

La quantità di sangue che viene raccolta è fondamentale per il recupero ottimale dei microrganismi. Fino a 10 ml di sangue sono tipici, ma possono variare in base alle raccomandazioni del produttore del flacone di raccolta. La raccolta da neonati e bambini è compresa tra 1 e 5 ml. Se viene raccolto troppo poco sangue, il rapporto tra brodo di sangue e nutriente inibirà la crescita dei microrganismi. Se viene raccolto troppo sangue, c'è il Il rischio di anemia indotta in ospedale e il rapporto tra brodo di sangue e nutrienti si inclinerà nella direzione opposta, il che non è nemmeno conduttivo per una crescita ottimale. ^{[ citazione necessaria ]}

I flaconi vengono quindi incubati in unità specializzate per 24 ore prima che un tecnico di laboratorio lo studi e/o lo testi. Questa fase consente al numero molto piccolo di batteri (potenzialmente 1 o 2 organismi) di moltiplicarsi fino a un livello sufficiente per l'identificazione di un test di resistenza agli antibiotici +/-. I moderni flaconi per emocoltura hanno un indicatore nella base che cambia colore in presenza di crescita batterica e può essere letto automaticamente dalla macchina. (Per questo motivo gli adesivi con codice a barre che si trovano su queste bottiglie non devono essere rimossi in quanto vengono utilizzati dai sistemi automatizzati del laboratorio.) ^{[ citazione necessaria ]}

Prelievo di campioni di sangue da animali

Campioni di sangue da vivi Gli animali da laboratorio possono essere raccolti utilizzando i seguenti metodi: ^{[26] [27]}

• Prelievo di sangue che non richiede anestesia:
  • Vena safena (ratto, topi, porcellino d'India)
  • Vena pedale dorsale (ratto, topi)
• Prelievo di sangue che richiede anestesia (anestesia locale/generale):
  • Vena caudale (ratto, topi)
  • Taglio della coda (topi)
  • Seno orbitario (ratto, topi)
  • Vena giugulare (ratto, topi)
  • Cannula temporanea (ratto, topi)
  • Incannulamento dei vasi sanguigni (cavia, furetto)
  • Vena tarsale (cavia)
  • Vena dell'orecchio marginale o arteria (coniglio)
• Procedura terminale:
  • Puntura cardiaca (ratto, topi, porcellino d'India, coniglio, furetto)
  • Seno orbitario (ratto, topi)
  • Vena cava posteriore (ratto, topi)

Il volume della raccolta del campione di sangue è molto importante in animali da esperimento. Tutti i prelievi di sangue non terminali senza sostituzione di liquidi sono limitati fino al 10% del volume totale di sangue circolante in animali adulti sani, normali e in un'unica occasione e il prelievo può essere ripetuto dopo tre o quattro settimane. Nel caso in cui siano necessari campioni di sangue ripetuti a brevi intervalli, è possibile prelevare un massimo di 0,6 ml/kg/die o l'1,0% del volume totale del sangue di un animale ogni 24 ore. Il volume ematico stimato negli animali adulti è compreso tra 55 e 70 ml/kg di peso corporeo. Bisogna fare attenzione agli animali più anziani e obesi. Se il volume di raccolta del sangue supera più del 10% del volume totale del sangue, può essere necessaria la sostituzione dei liquidi. La soluzione di Ringer lattato (LRS) è raccomandata come miglior sostituto dei liquidi dal National Institutes of Health (NIH). Se il volume di raccolta del sangue supera più del 30% del volume totale del sangue circolatorio, è necessario prestare adeguata attenzione in modo che l'animale non si sviluppi ipovolemia. ^[27]

Generalmente

non è consigliabile utilizzare alcol isopropilico per pulire il sito di venipuntura quando si ottiene un campione per un test alcolemico nel sangue. Ciò è stato correlato in gran parte alle potenziali implicazioni legali associate all'uso di detergenti a base di alcol che potrebbero teoricamente influire sull'analisi. Sono stati commercializzati numerosi kit per la raccolta dell'alcol della polizia che incorporano un conservante di fluoruro di sodio/ossalato di potassio e agenti detergenti non a base di alcol per garantire una corretta raccolta. L'uso di sapone e acqua calda o di un tampone di iodio povidone sono alternative consigliabili all'alcol isopropilico in questo caso. ^{[ citazione necessaria ]}

Vedi anche

Riferimenti