Eruzione cutanea da bartonella quanto tempo dura

Manifestazioni cutanee della bartonellosi

Recensione • An. Bras. Dermatol. 94 (5) • Nov-Dic 2019 • https://doi.org/10.1016/j.abd.2019.09.024linkcopy

AutoreSCIMAGO ISTITUZIONI CLASSIFICHE

Abstract

Le bartonellosi sono malattie causate da qualsiasi tipo di specie di Bartonella. L'infezione si manifesta come batteriemia asintomatica a disturbi potenzialmente fatali. Molte specie sono patogene per l'uomo, ma tre sono responsabili della maggior parte dei sintomi clinici: Bartonella bacilliformis , Bartonella quintana e Bartonella henselae . La verruca peruviana, causata da B. bacilliformis , può essere indistinguibile dall'angiomatosi bacillare causata dalle altre due specie. Altre manifestazioni cutanee includono rash maculo-papulare nella febbre da trincea, papule o noduli nella malattia da graffio di gatto e vasculite (spesso associata a endocardite). Inoltre Possono verificarsi rash morbilliforme febbrile, porpora, orticaria, eritema nodoso, eritema multiforme, eritema marginato, granuloma anulare, vasculite leucocitoclastica, reazioni granulomatose e reazioni angioproliferative. Considerando l'ampio spettro di infezioni e le potenziali complicanze associate a Bartonella spp., l'infezione dovrebbe essere considerata dai medici più frequentemente tra le diagnosi differenziali di condizioni idiopatiche. Gli operatori sanitari e i ricercatori spesso trascurano queste malattie.

PAROLE CHIAVE Bartonella; Malattie della pelle; Malattie trascurate

Introduzione

Bartonellosi sono malattie causate da qualsiasi specie di Bartonella.¹ Sono trascurate, riemergenti e distribuite in tutto il mondo, colpendo principalmente popolazioni che soffrono di povertà, con servizi igienici precari e che sono a diretto contatto con artropodi e domestici animali. ² ^, ³ La maggior parte delle specie causa malattie zoonotiche. ¹ ^, ³

Bartonella spp. sono bacilli Gram-negativi esigenti, ben adattati a una varietà di serbatoi animali, in particolare ai mammiferi. Questi batteri sono in grado di infettare e sopravvivere all'interno degli eritrociti. La fase intraeritrocitaria consente di creare una nicchia di protezione per l'agente, determinando un'infezione prolungata e ricorrente. ⁴ I batteri possono anche infettare le cellule endoteliali. ⁵

La principale via di trasmissione di Bartonella spp. è dall'uomo o dagli animali infetti a nuovi ospiti attraverso vettori artropodi succhiatori di sangue. La trasmissione attraverso i graffi degli animali è stata segnalata ma non è certa, poiché le pulci sono necessarie per la trasmissione tra i gatti. ¹ ^, ⁶ Studi recenti rafforzano l'ipotesi che questi batteri possano essere trasmesso attraverso la trasfusione di sangue, che è una preoccupazione per le persone di tutto il mondo poiché attualmente non esiste un'azione preventiva contro questa possibilità. ³ ^, ⁷ ^- ⁹ Inoltre, l'infezione asintomatica da Bartonella sp. è già stata rilevata nei donatori di sangue. ³ ^, ⁸ ^- ¹⁸

Bartonella spp. sono responsabili di un ampio spettro clinico, dalla batteriemia asintomatica alle presentazioni potenzialmente fatali. Sebbene le manifestazioni associate alla bartonellosi siano aumentate considerevolmente negli ultimi decenni, i medici di solito non considerano la possibilità di infezione con questi batteri tra le diagnosi differenziali, tranne nei casi con ingrossamento localizzato dei linfonodi o endocardite con coltura negativa,¹⁹ , ²⁰ che suggerisce che La bartonellosi è stata trascurata dalla comunità medica, lasciando molti casi non diagnosticati.

Aspetti clinici

Tra le 16 specie di Bartonella patogene per l'uomo, tre sono responsabili della maggior parte dei sintomi clinici: Bartonella bacilliformis , Bartonella quintana e Bartonella henselae .⁵ ^, ²¹

Fino al 1993, B. bacilliformis era considerata l'unica specie di questo genere. È l'agente eziologico della malattia di Carrion, precedentemente nota come l'unica bartonellosi. B. bacilliformis è trasmesso dalla femmina Lutzomyia verrucarum , endemica delle Ande peruviane e delle regioni dell'Ecuador e della Colombia.

Le segnalazioni degli ultimi decenni di focolai in regioni di altitudine atipica suggeriscono fortemente che le aree epidemiologiche abbiano un potenziale di espansione. Gli attuali cambiamenti climatici associati all'attività umana hanno contribuito alla recrudescenza dell'infezione e alla sua espansione in nuove aree. I cambiamenti climatici influenzano la distribuzione dei vettori e, inoltre, fenomeni come El Niño hanno causato un aumento dei livelli di umidità, che favorisce la riproduzione dei vettori e il verificarsi di focolai. ^Alcuni studi che coinvolgono animali per la ricerca di potenziali nuovi ospiti hanno dimostrato che alcune specie di scimmie nelle giungle del Sud America, come la scimmia notturna felina ( Aotus infulatus ), sono suscettibili all'infezione da B. bacilliformis. Questi dati avvertono del rischio di espansione della malattia di Carrion a causa del possibile adattamento di vettori nelle aree abitate da questi animali, che possono fungere da facilitatori della dispersione della malattia nelle regioni endemiche vicine, tra cui il Brasile. ²⁴

La malattia è bifasica, con una fase acuta (febbre di Oroya) caratterizzata da febbre, anemia emolitica, immunodeficienza transitoria e fase cronica (verruca peruviana) caratterizzata da lesioni vasoproliferative cutanee. ¹ ^, ²⁵

La fase acuta della malattia dura da una a quattro settimane e la gravità può variare da lieve a fatale. L'assenza di trattamento antibiotico può portare a un tasso di mortalità fino all'88%. Questa è causata dalla massiccia invasione degli eritrociti e porta inizialmente a sintomi aspecifici come malessere, sonnolenza, mal di testa, brividi, febbre, anoressia e mialgia, che rendono il paziente sempre più itterico e confuso. Con il progredire della malattia, si instaura una grave condizione emolitica, accompagnata da linfoadenopatia ed epatosplenomegalia. Il peggioramento della malattia può portare a distress respiratorio acuto, versamento pericardico, miocardite, endocardite, delirio, convulsioni, coma e insufficienza multiorgano. ¹ ^, ⁹ ^, ²⁵

Dopo una media di due mesi nella fase febbrile acuta (che potrebbe non verificarsi, in particolare nei nativi della regione endemica) compare la verruca peruviana, una manifestazione cutanea eruttiva formata da lesioni angiomatose, che è spesso clinicamente e istologicamente simile alle lesioni dell'angiomatosi bacillare (BA). Queste lesioni possono presentarsi come lesioni angiomatose, papule, papule tumorali o noduli. Compaiono a chiazze, prevalentemente sul viso e sulle estremità, e misurano 0,2-4 cm di diametro. Possono persistere per mesi o addirittura anni e possono essere accompagnati da febbre, dolori ossei e/o articolari. La gravità dell'eruzione è variabile e non sembra essere correlata a un precedente trattamento antibiotico. Questa è la fase tissutale della malattia di Carrion ed è autolimitante. ²⁶ Sebbene non fatali, se non trattate, queste lesioni persistono come serbatoi di agenti patogeni e fonte di contagio attraverso la vettore. Questa infezione viene solitamente trattata con rifampicina, sebbene anche la streptomicina sia efficace ed era il farmaco di scelta prima del 1975. La verruca peruviana non risponde al trattamento con cloramfenicolo o penicillina. Le alternative terapeutiche includono ciprofloxacina e azitromicina associate a deflazacort. ²⁷ Non porta a cicatrici, tranne quando c'è un'infezione secondaria. ²⁸ ^, ²⁹

Istologicamente, le lesioni della verruca peruviana mostrano una proliferazione di cellule endoteliali del sistema vascolare terminale nel derma e nel sottocute. L'infiltrato infiammatorio acuto e cronico che accompagna la presenza di B. bacilliformis nell'interstizio e all'interno delle cellule endoteliali è un reperto importante, anche nelle lesioni non ulcerate. Le lesioni possono avere vasi più differenziati ed ectasici che sono clinicamente e istologicamente simili al granuloma piogenico. L'atipia cellulare può essere visto, in particolare nelle lesioni più solide, con lumi impercettibili e cellule fusiformi che assomigliano al sarcoma di Kaposi. ³⁰

B. quintana è stato inizialmente associato alla febbre da trincea (TF), caratterizzata da episodi febbrili ricorrenti. Attualmente segnalata in escursionisti, alcolisti e pazienti affetti da AIDS negli Stati Uniti e in Europa, la malattia è stata considerata riemergente ed è l'agente implicato nei casi di batteriemia cronica, endocardite e BA. Gli esseri umani sono gli unici serbatoi conosciuti e la trasmissione tra loro avviene attraverso i pidocchi, motivo per cui questo agente patogeno è fortemente associato a condizioni antigieniche e scarsa igiene personale. ³¹ La malattia è anche conosciuta come febbre quintana o febbre di cinque giorni e ha un periodo di incubazione di 15-25 giorni. La TF può essere asintomatica o grave. Circa la metà delle persone colpite sperimenta un'improvvisa insorgenza di sintomi simil-influenzali senza sintomi respiratori e breve durata. La febbre alta e prolungata può verificarsi per diverse settimane. I sintomi si ripresentano per molti giorni e dopo un periodo asintomatico ci può essere un'esacerbazione clinica parossistica da tre a cinque volte o più nell'arco di un anno. ³⁰ L'ottanta - 90% dei pazienti presenta lesioni eritematose, maculopapulari fino a 1 cm sul tronco. ³² Lingua pelosa, congestione congiuntivale e dolore muscoloscheletrico sono frequentemente associati. ³³

B. henselae è un agente zoonotico il cui principale serbatoio sono i gatti domestici. La trasmissione tra gatti non avviene in assenza di pulci, sebbene la trasmissione all'uomo sia spesso associata a graffi di gatto. La Fig. 1 mostra il graffio di gatto osservato in un uomo di 28 anni con diabete di tipo I, che si presenta con nausea e vomito per tre giorni e abbassamento della coscienza per un giorno. Aveva un livello di coscienza di Glasgow 3 e una sepsi di origine sconosciuta. Ce n'erano due lesioni che suggerivano lesioni da graffio. L'infezione da Bartonella sp. è stata rilevata attraverso la reazione a catena della polimerasi convenzionale (PCR) per la regione dello spaziatore trascritto interno (ITS) da un campione di sangue.

Figura 1
Lesioni causate da graffi di gatto presentate da un uomo di 28 anni con infezione da Bartonella sp. rilevata dalla reazione a catena della polimerasi.

Il contatto con i gatti è un fattore di rischio per l'infezione da B. henselae.³⁴ I gatti che vivono in aree geografiche calde e umide hanno un numero più elevato di potenziali vettori e livelli più elevati di batteriemia (7-%-43%) e sieroprevalenza anti-B. henselae (4%-81%).²⁵ ^, ³⁵ Ciò suggerisce che Bartonella L'infezione da specie potrebbe essere più diffusa nei paesi tropicali in via di sviluppo. A Campinas, SP, Brasile, il 90,2% dei gatti coinvolti nello studio erano positivo per il test che ha rilevato la presenza di DNA di B. henselae nel sangue. ³⁶

Oltre ai gatti, altri animali domestici già descritti come serbatoi includono porcellini d'India, conigli e cani.³⁷

È stato dimostrato che le zecche sono vettori³⁷ e il contatto con questi artropodi è stato associato all'infezione da Bartonella sp. nei donatori di sangue di Hemocentro a Unicamp (Campinas, SP).³⁴

Pazienti immunocompetenti infettati da B. henselae può sviluppare la malattia da graffio di gatto (CSD), caratterizzata da una linfoadenite regionale autolimitante associata a febbre.

Per Bass et al.³⁸ nella loro revisione, l'incidenza di CSD è proporzionale alla densità della popolazione felina, alla loro età e all'esposizione umana a questi animali. Gli autori hanno anche messo in relazione l'incidenza della malattia con la prevalenza e il grado di infestazione da pulci, Ctenocephalides felis , ai climi caldi e umidi, legati alla posizione geografica e alla stagionalità, rafforzando il fatto che la malattia è più diffusa nelle regioni tropicali.

La linfoadenite segue la lesione primaria, da pochi giorni a molte settimane dopo il graffio o il morso del gatto, apparentemente per l'esposizione del derma ai batteri presenti nelle feci delle pulci feline. È caratterizzato da una papula eritematosa, non pruriginosa, sulla zona del trauma o sulla sua estremità, in caso di graffio. In 2-3 giorni diventa vescicolare e croccante, rimanendoci per alcuni giorni ed evolvendo in una chiazza che può durare fino a 2-3 mesi. La lesione persiste per 7-21 giorni o talvolta è presente con ingrossamento dei linfonodi. Raramente, la lesione cutanea è l'unica manifestazione clinica, anche quando c'è una storia di graffio o morso. La presenza della lesione da inoculazione deve essere accuratamente ricercata nell'anamnesi e nell'esame obiettivo, poiché può essere trovata in oltre il 90% dei casi. ²⁵ Dopo questo periodo ci possono essere cicatrici superficiali simili a quelle della varicella. Può misurare da pochi millimetri a 1 cm di diametro. ³⁰

L'istopatologia delle lesioni cutanee imita quella dei linfonodi, con formazione di granulomi con area necrotica centrale, circondati da linfociti e istiociti e con un infiltrato neutrofilo. Il pus può essere loculato, il che è importante durante l'aspirazione. Si differenzia dalle altre malattie granulomatose per la presenza di microascessi e granulomi concomitanti. ³⁹ I reperti istopatologici nei linfonodi possono essere confusi con quelli osservati nella malattia di Hodgkin, comprese le cellule simili alle cellule di Reed-Stenberg. ⁴⁰ Possono essere osservati microascessi con cluster batterici identificati con la colorazione Warthin-Starry, principalmente su lesioni più recenti. ²⁶

Anche se rara, la porpora può essere grave.⁴¹ L'esantema maculopapulare, l'eritema multiforme e l'eritema nodoso sono le manifestazioni cutanee che, per Warwick,^{accompagnano la CSD 42}. Per quell'autore, l'eritema nodoso è il più frequente, a cui Carithers,⁴³ anni che non vede questa associazione come una sorpresa, è d'accordo, poiché l'eritema nodoso compare nel corso di altre malattie granulomatose come la tubercolosi e la sarcoidosi. L'eritema nodoso può manifestarsi in associazione a casi tipici, ma di solito appare associato a ingrossamento linfonodale diffuso e non regionale. ⁴⁴

B. henselae causa anche un'ampia varietà di condizioni cliniche, come febbre di origine sconosciuta, manifestazioni spleniche ed epatiche, encefalopatie, malattie oculari, endocardite, ecc. ¹

I pazienti infettati da B. quintana o B. henselae , in particolare quelli immunodeficienti, possono sviluppare BA, che è caratterizzata da lesioni angioproliferative. ²¹ In particolare, nei casi di infezione da B. henselae, queste lesioni possono anche essere associate alla peliosi, una rara condizione caratterizzata da piccoli spazi cistici pieni di sangue presenti nel fegato, spesso diagnosticata solo attraverso la biopsia, che può causare insufficienza o rottura epatica e può anche essere fatale. ²¹ ^, ⁴⁵ La peliosi bacillare può colpire anche altri organi. ⁴⁶

Le lesioni cutanee sono le principali manifestazioni dell'artrite batterica, ma la malattia può non interessare la cute fino al 45% dei casi.⁴⁷ Possono essere lesioni solitarie, ma, più frequentemente, sono molteplici e diffuse. Possono essere papule, placche, tumori angiomatosi, raramente ipercheratosi, o noduli con superficie color pelle. Una collaretta desquamata alla base della lesione è una caratteristica tipica. Assomigliano al granuloma piogenico. Sono friabili e possono sanguinare facilmente e abbondantemente. La presentazione di placche indurite e iperpigmentate è la meno frequente. Ci sono segnalazioni di coinvolgimento nelle mucose orali, anali, congiuntivali, gastrointestinali e genitali femminili, nonché nelle vie aeree. L'artrite reumatoide può essere accompagnata da malattia viscerale disseminata sia in individui immunodeficienti che immunocompetenti. ³⁸ ^, ⁴⁸ ^, ⁴⁹ La Fig. 2 mostra il caso di una singola lesione angiomatosa nel terzo interdito della mano destra di una donna di 26 anni che presentava febbre, candidosi orale e perdita di peso da 2 mesi. La sierologia anti-HIV era un reagente. L'esame anatomopatologico era compatibile con l'angiomatosi bacillare e la colorazione Warthin-Starry mostrava grumi batterici. I bacilli Gram-negativi sono stati osservati attraverso l'analisi di un frammento di pelle mediante microscopia elettronica a trasmissione.

Figura 2
Angiomatosi bacillare: (A) singola lesione angiomatosa sul terzo interdito della mano destra di una donna; (B) microscopia elettronica della trasmissione di frammenti cutanei con innumerevoli bacilli Gram-negativi a distribuzione intra- ed extracellulare (1200×, riquadro 16.000×).

La diagnosi differenziale con il sarcoma di Kaposi può essere clinicamente impossibile, in particolare con le lesioni sarcomatose precoci. Entrambe le malattie possono verificarsi contemporaneamente. Eventuali altre lesioni angiomatose, faranno parte della diagnosi differenziale. ²⁶ ^, ³⁰

Per quanto riguarda l'istologia, ci sono tre caratteristiche principali: (1) angioproliferazione nei lobuli, con vasi formati da cellule endoteliali prominenti, con atipie e mitosi osservate in aree con densa cellularità; (2) predominanza di neutrofili nell'infiltrato infiammatorio e leucocitoclasia occasionale; (3) presenza di batteri interstiziali o intracellulari aggregati trovati con colorazione Warthin-Starry, immunoistochimica, microscopia elettronica a trasmissione o microscopia confocale. ²⁶ ^, ³⁰ ^, ⁵⁰

È stato suggerito che la differenza tra la risposta angiogenica e granulomatosa innescata dall'organismo osservato in BA e CSD, rispettivamente, sembra essere determinata dal grado di immunocompetenza dell'ospite.⁵¹ ^, ⁵² La concomitanza di lesioni con caratteristiche cliniche e patologiche di CSD e BA, riportate anche dopo l'uso di corticosteroidi, con la dimostrazione dello stesso agente, supporta l'interpretazione di cui sopra. ⁵³

Bartonella spp. può causare batteriemia ciclica asintomatica nell'uomo e negli animali. Questa infezione cronica può potenzialmente provocare endocardite ed essere fatale. ¹ Quasi il 31% dei casi di endocardite presenta colture negative e di questi, fino al 30% sono causati da Bartonella spp.²⁰ Sei specie di Bartonella sono state associate all'endocardite, ma il 95% dei casi di endocardite da questi agenti sono causati da B. quintana o B. henselae . ⁵⁴ La vasculite può verificarsi e persino simulare la vasculite sistemica con positività agli anticorpi citoplasmatici antineutrofili (ANCA) (Fig. 3). ⁵⁵ La Fig. 3 mostra un caso di vasculite cutanea osservato in un maschio bianco di 42 anni con una storia di graffi di gatto e febbre da 2 mesi. Due settimane prima erano comparse lesioni cutanee sulle gambe. La diagnosi di endocardite causata da B. henselae è stata confermata dalla sierologia, dalla PCR e dalla coltura.

Figura 3
Vasculite cutanea sulla gamba di un uomo di 42 anni con una storia di graffi di gatto e febbre, con una diagnosi di endocardite da B. henselae confermata da Reazione a catena della polimerasi, sierologia e coltura.

B. henselae può causare infiammazione epatica cronica aspecifica negli adulti e nei bambini. Può anche essere responsabile dell'angiomatosi epatica e della peliosi bacillare, oltre all'epatite granulomatosa, con o senza necrosi. Bartonella spp. non sono incluse nelle linee guida per lo screening dell'epatite criptogenetica ed è possibile che parte del 40% dei casi di epatite de novo che si verificano dopo i trapianti di fegato siano correlati all'infezione da parte di questi batteri. ⁵⁶

Spesso identificate come l'espressione clinica di CSD atipico, le forme non classiche della malattia dovrebbero essere considerate separatamente, sch esantema asmorbilliforme, orticaria, eritema marginato, granuloma anulare, vasculite leucocitoclastica.³² ^, ⁴¹ La Fig. 4 mostra un caso di granuloma anulare in una donna di 52 anni che ha riportato una lesione simile all'immagine sul sito di un graffio di gatto sull'avambraccio sinistro sette anni prima. Le lesioni si diffondono. Aveva un'intensa mialgia e artralgia che le rendevano difficile camminare. La tomografia del torace e dell'addome ha mostrato un ingrossamento dei linfonodi multipli mediastinico e retroperitoneale. Era stata trattata con deflazacort 7,5 mg/die, metotrexato 15 mg/settimana e idrossiclorochina 400 mg/die per 2 anni, con diagnosi di sarcoidosi. L'esame anatomopatologico della pelle era compatibile con il granuloma anulare. B. henselae Il DNA è stato amplificato in un frammento di un linfonodo mediastinico e nel sangue del paziente.

Figura 4
Granuloma anulare presentato da una donna di 52 anni. B. henselae Il DNA è stato amplificato in un frammento del linfonodo mediastinico e nel sangue del paziente.

La panniculite piogranulomatosa è stata descritta in un cane il cui proprietario aveva lesioni simili. Entrambi sono migliorati con il trattamento per l'infezione da Bartonella sp. ^Gli autori hanno seguito una donna di 32 anni con panniculite sclerosante, con una reazione granulomatosa alla gamba destra rilevata durante l'analisi istologica e anamnesi di anemia ricorrente di origine sconosciuta, dipendente da corticosteroidi per 4 anni. La microscopia elettronica ha mostrato batteri Gram-negativi all'interno di un eritrocita. Il suo caso è migliorato con il trattamento con eritromicina. Con l'interruzione della terapia antibiotica dopo sei settimane, le lesioni si sono ripresentate e non hanno più risposto alla terapia antibiotica. Un campione di sangue del paziente è stato successivamente sottoposto a screening per il DNA di B. henselae, che si è rivelato positivo (Fig. 5).

Figura 5
Panniculite sclerosante con anemia ricorrente. Panniculite sclerosante alla gamba destra di una donna di 32 anni con anamnesi di anemia ricorrente di origine sconosciuta. Il paziente ha successivamente testato il DNA positivo di B. henselae nei campioni di sangue.

Le manifestazioni cutanee possono comparire, associate o meno a manifestazioni granulomatose sul fegato, sulla milza, sul cuore, sulle ossa e sui linfonodi mesenterici e/o mediastinici.³⁰

Un numero crescente di possibili manifestazioni immunitarie parainfettive o post-infettive è stato descritto in associazione con l'infezione da Bartonella spp.⁴¹ Considerando l'ampio spettro dell'infezione e le potenziali complicanze associate a Bartonella spp., l'infezione dovrebbe essere considerata dai medici più frequentemente tra le diagnosi differenziali di condizioni idiopatiche. Le condizioni che dovrebbero includere l'infezione da Bartonella sp. nella diagnosi differenziale sono elencate nella Tabella 1.

Tabella 1
Idiopatico manifestazioni potenzialmente associate all'infezione da Bartonella spp.

Possibilità di trasmissione per trasfusione di sangue

Poiché Bartonella spp. può causare infezioni asintomatiche, l'entità dell'infezione potrebbe essere sottostimata. La sieroprevalenza mondiale di Bartonella sp. nell'uomo varia dall'1,5% al 77,5%. ⁵⁸ In uno studio con 437 pazienti sani provenienti da una regione rurale di Piau, MG Brasile, la sieroprevalenza era del 12,8% per B. quintana e del 13,7% per B. henselae . ⁵⁹ In un altro studio condotto con 125 donatori di sangue a Rio de Janeiro, 43 (34,4%) erano sieropositivi per B. henselae . ¹³

Gli ospiti asintomatici con infezione eritrocitaria possono donare il sangue. In un recente studio con 500 donatori di sangue a Campinas, SP, Brasile, gli anticorpi contro B. quintana e B. henselae sono stati rilevati nel 32,0% (136/500) e nel 16,2% (78/500) dei donatori, rispettivamente. Lo stesso studio ha rilevato che il 3,2% dei donatori di sangue presenta un'infezione del sangue da Bartonella spp.; nell'1,2% di essi, la batteriemia di B. henselae è stata documentata nel sangue donato. ³

Le trasfusioni di sangue rappresentano un potenziale rischio per la trasmissione di questi batteri. I gatti sono stati infettati sperimentalmente con B. henselae e B. clarridgeiae attraverso l'inoculazione endovenosa e intramuscolare con sangue di gatti noti per essere infetti. ^Inoltre, la trasmissione attraverso la trasfusione è stata documentata in topi immunocompetenti. ⁷ Uno studio che ha utilizzato la microscopia elettronica a trasmissione e la coltura ha documentato la capacità di B. henselae di sopravvivere nel sangue conservato a 4 °C per 35 giorni. ⁶¹ Ci sono due segnalazioni di trasmissione dell'infezione all'uomo attraverso l'iniezione percutanea accidentale di sangue contaminato. ⁶² ^, ⁶³ L'effettiva prevalenza mondiale tra i donatori di sangue non è nota e non viene condotto uno screening di routine del sangue donato per questi agenti patogeni.

Diagnosi di laboratorio

Non esiste una diagnosi di laboratorio standard per le infezioni causate da Bartonella spp. È sempre più chiaro che nessuno dei metodi diagnostici attualmente disponibili confermerà l'infezione da Bartonella sp. in tutti i pazienti immunocompetenti infetti, poiché questo gruppo ha una bassa batteriemia, il che rende la diagnosi ancora più difficile. ¹⁹ Questa difficoltà nella diagnosi di laboratorio è un altro fattore che contribuisce a trascurare questo patogeno. Al giorno d'oggi, è chiaro che più tecniche devono essere utilizzate in combinazione per evitare risultati falsi negativi. ³ ^, ⁶⁴ Gli strumenti diagnostici di laboratorio più comuni sono la sierologia dell'immunofluorescenza indiretta (IIF), la coltura o la PCR. ⁶⁵ ^- ⁶⁷

L'IIF è il metodo più comune per la sua semplicità. Tuttavia, i metodi immunologici hanno alcune limitazioni come la reazione crociata tra specie e con più agenti patogeni, che può portare a risultati falsi positivi. C'è anche la possibilità di risultati falsi negativi poiché gli antigeni dei kit commerciali sono limitati a poche specie. ⁶⁸ ^, ⁶⁹ Altri fattori che dovrebbero essere presi in considerazione sono l'eterogeneità tra i ceppi e i genotipi di Bartonella spp., le differenze nei parametri di analisi tra i patologi e la soggettività della lettura dei risultati con IFA. Molti studi hanno dimostrato la mancanza di correlazione tra PCR e sierologia positiva. ⁶⁴ In generale, il test sierologico non deve essere utilizzato come unico strumento diagnostico e, in caso di positività, deve essere interpretato solo come esposizione pregressa alla Bartonella Sp. I test sierologici devono essere utilizzati con altre tecniche come la coltura e la PCR per garantire l'accuratezza diagnostica. ⁷⁰

L'uso di tecniche microbiologiche convenzionali per rilevare e isolare Bartonella spp. non è altrettanto efficiente a causa della natura meticolosa di questi batteri, del basso numero di batteri circolanti negli organismi infetti e della batteriemia ciclica. L'isolamento richiede un lungo periodo di incubazione (da sei a otto settimane) e condizioni di crescita speciali (terreni di coltura speciali arricchiti con sangue a temperatura superiore a 35 °C, in un'atmosfera acquosa satura con il 5% di CO₂ ). ³⁵ ^, ⁷¹ ^, ⁷² L'isolamento primario ha raramente successo in ospiti non serbatoio e/o immunocompetenti, così come negli esseri umani con CSD. ⁷¹ ^- ⁷⁴ La coltura liquida di Bartonella spp. aumenta la sensibilità di rilevamento dell'infezione da parte di questi batteri tramite metodi molecolari. ⁷² ^, ⁷³ ^, ⁷⁵

Non c'è consenso sui migliori primer e sulle condizioni da utilizzare per la rilevazione del DNA di Bartonella attraverso la PCR. Oltre ai primer che determinano la regione da amplificare e, quindi, la sensibilità della reazione, anche la tecnica di PCR scelta influenza il successo della diagnosi. La PCR a doppia amplificazione può migliorare notevolmente la sensibilità di rilevamento, così come la PCR in tempo reale. ³⁵ ^, ⁶⁷ ^, ⁷⁵ ^, ⁷⁶ I vantaggi delle tecniche diagnostiche molecolari come la PCR sono i risultati rapidi e la possibilità di identificare la specie che causa l'infezione. ⁷⁷ Ciononostante, vi sono limitazioni, come la possibilità di risultati falsi positivi (attraverso la contaminazione di campioni) o risultati falsi negativi (a causa di una quantità di DNA inferiore alla soglia di rilevamento). Inoltre, trovare il DNA patogeno in un campione non garantisce necessariamente un'infezione attiva. ⁷⁸ ^, ⁷⁹

L'istologia non è frequentemente utilizzata come metodo diagnostico, ma può essere molto preziosa per i casi di BA, verruca peruviana e CSD, o quando c'è un coinvolgimento tissutale, anche se non cutaneo. I reperti istologici cutanei sono stati descritti sopra.

Non

esiste un regime terapeutico che garantisca l'eradicazione della Bartonella dall'organismo. Ciò può essere facilmente dimostrato dalla comparsa di verruche peruviane anche in pazienti trattati con antibiotici per la febbre di Oroya. Inoltre, il trattamento antibiotico non altera i tassi di guarigione nei pazienti con ingrossamento dei linfonodi causato da Bartonella spp.⁸⁰

Poiché non ci sono revisioni sistematiche Su questo argomento, le decisioni terapeutiche si basano su casi clinici che testano un numero limitato di pazienti. I pazienti con malattia sistemica causata da Bartonella spp. devono essere trattati con gentamicina e doxiciclina; Il cloramfenicolo è stato proposto per il trattamento in caso di batteriemia da B. bacilliformis (malattia di Carrion). La gentamicina associata alla doxiciclina è considerata il miglior trattamento per l'endocardite e la TF, e la rifampicina o la streptomicina possono anche essere usate per trattare le verruche peruviane. ⁵ L'eritromicina è l'antibiotico di scelta per i casi di BA e peliosi epatica; Deve essere somministrato per un minimo di due mesi. ¹

Prevenzione

Come accennato in precedenza, il contatto con i gatti è il principale fattore di rischio per la trasmissione della CSD e di altre forme di bartonellosi. Le infestazioni da pulci, l'accesso libero alla strada e un ambiente con più gatti sono fattori che aumentano la probabilità di contrarre il felino Infezione. Pertanto, i proprietari di gatti dovrebbero evitare l'infestazione da pulci, tenendoli in casa e lontano dai gatti randagi. L'European Advisory Board on Cat Diseases suggerisce che le persone immunodeficienti adottino gatti di età superiore a 1 anno, senza pulci, in buona salute generale e che non provengano da rifugi o case con più gatti. ⁸¹ Per prevenire la TF, le persone dovrebbero evitare il contatto con i pidocchi del corpo e migliorare l'igiene personale. La malattia delle carogne può essere prevenuta con l'uso di repellenti e indumenti che proteggono dai morsi dei flebotomi nelle aree in cui la malattia è endemica. ⁸²

Oltre a queste pertinenti misure preventive, la diffusione di informazioni sull'infezione da Bartonella sp. alla comunità medica in generale è necessaria per evitare l'insorgenza della bartonellosi. Trascurare la malattia contribuisce sicuramente alla diffusione dell'infezione e a casi trattati in modo inadeguato in tutto il mondo.

La

bartonellosi è associata a un ampio spettro di sintomi, condizioni debilitanti ed esiti potenzialmente fatali. Gli ectoparassiti sono coinvolti nella trasmissione di Bartonella sp. Queste malattie sono spesso trascurate dagli operatori sanitari e dai ricercatori. L'infezione può essere asintomatica e avere un grande impatto sulla morbilità, ad esempio, dei pazienti con malattia di Hansen (come fattori scatenanti della reazione alla lebbra di tipo 2), o dei pazienti con anemia falciforme (associata a crisi dolorosa dovuta a vaso-occlusione) ed epatite criptogenetica o cirrosi. La diagnosi è impegnativa perché i medici non considerano la possibilità di bartonellosi e, anche quando questa si verifica, ci sono difficoltà tecniche e di laboratorio per una diagnosi conclusiva. Dovrebbero esserci incentivi per ulteriori ricerche relative all'infezione da Bartonella spp. Le risorse per l'indagine sui questi agenti dalla Bartonellosi non sono nemmeno nell'elenco delle malattie trascurate dell'Organizzazione Mondiale della Sanità. ⁸³ Tuttavia, queste malattie possono essere controllate, prevenute e persino debellate con misure plausibili ed efficaci.

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Come citare questo articolo: Lins KA, Drummond MR, Velho PE. Manifestazioni cutanee della bartonellosi. Un reggiseno Dermatol. 2019;94:594-602.
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Studio condotto presso il Laboratorio di Ricerca Applicata in Dermatologia e Infezione da Bartonella, Scuola di Scienze Mediche, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP, Brasile.

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Date di pubblicazione

Pubblicazione in questa raccolta
09 Dic 2019
Data di emissione
Nov-Dic 2019

Storia

Ricevuto
4 giugno 2018
Accettato
27 feb 2019

Karina de Almeida Lins

Dipartimento di Medicina Clinica, Scuola di Scienze Mediche, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP, BrasileUniversidade Estadual de CampinasBrasileCampinas, SP, BrasileDipartimento di Medicina Clinica, Scuola di Scienze Mediche, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP, Brasile

Laboratorio di Ricerca Applicata in Dermatologia e Infezione da Bartonella, Scuola di Scienze Mediche, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP, BrasileUniversidade Estadual de CampinasBrasileCampinas, SP, BrasileLaboratorio di Ricerca Applicata in Dermatologia e Infezione da Bartonella, Scuola di Scienze Mediche, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP, Brasile

Marina Rovani Drummond

Paulo Eduardo Neves Ferreira Velho

Laboratorio di Ricerca Applicata in Dermatologia e Infezione da Bartonella, Scuola di Scienze Mediche, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP, BrasileUniversidade Estadual de CampinasBrasileCampinas, SP, BrasileLaboratorio di Ricerca Applicata in Dermatologia e Infezione Da Bartonella, Scuola di Scienze Mediche, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP, Brasile

Disciplina di Dermatologia, Dipartimento di Medicina Clinica, Scuola di Scienze Mediche, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP, BrasileUniversidade Estadual de CampinasBrasileCampinas, SP, BrasileDisciplina di Dermatologia, Dipartimento di Medicina Clinica, Scuola di Scienze Mediche, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP, Brasile

* Autore corrispondente. [email protected] (P.E. Velho).

Contributo dell'autore

Karina de Almeida Lins: Approvazione della versione finale del manoscritto; concettualizzazione e pianificazione dello studio; composizione del manoscritto; revisione critica di la letteratura; Revisione critica del manoscritto.

Marina Rovani Drummond: Approvazione della versione finale del manoscritto; composizione del manoscritto; revisione critica della letteratura; revisione critica del manoscritto.

Paulo Eduardo Neves Ferreira Velho: Approvazione della versione finale del manoscritto; concettualizzazione e pianificazione dello studio; composizione del manoscritto; revisione critica della letteratura; revisione critica del manoscritto.

Figura 1
Lesioni causate da graffi di gatto presentate da un uomo di 28 anni con infezione da Bartonella sp. rilevata dalla reazione a catena della polimerasi.

Figura 3
Vasculite cutanea sulla gamba di un uomo di 42 anni con una storia di graffi di gatto e febbre, con diagnosi di endocardite da B. henselae confermata dalla reazione a catena della polimerasi, sierologia e coltura.

Figura 4
Granuloma anulare presentato da una donna di 52 anni. B. henselae Il DNA è stato amplificato in un frammento del linfonodo mediastinico e nel sangue del paziente.

Tabella 1
Manifestazioni idiopatiche potenzialmente associate all'infezione da Bartonella spp.

cronica

Febbre prolungata

Anemia ricorrente o grave

Epatite

Siero

Linfoadenopatia

Stanchezza cronica

Uveite

Retinite

Neurite

Febbrile Esantema maculopapulare

Porpora

Orticaria

Eritema nodoso

Eritema multiforme

Eritema marginato

Granuloma anulare

Vasculite leucocitoclastica

Reazioni granulomatose

Reazioni angioproliferative

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Sociedade Brasileira de Dermatologia Av. Rio Branco, 39 18. e., 20090-003 Rio de Janeiro RJ, Tel./Fax: +55 21 2253-6747 - Rio de Janeiro - RJ - Brasile
[email protected]

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